Remboursement des frais de maladie (RFM) par les prestations complémentaires AVS/AI (PC)

Les frais de maladie et d'invalidité ne peuvent être remboursés que s'ils ne sont pas déjà couverts par une autre assurance (invalidité AI, maladie LAMal, accidents LAA, privée LCA, responsabilité civile RC, etc.).
Ils sont pris en charge sur la base d’un calcul préalable de prestation complémentaire à l’AVS et l’AI (PC).
En cas de droit à la PC, les frais de maladie et d’invalidité sont remboursés dès le 1er franc.
En cas de refus de PC en raison d’un excédent de revenus, les frais de maladie et d'invalidité sont remboursés après déduction de l'excédent de revenus.

Conformément à l'article 14 de la Loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l'AI (LPC), les cantons déterminent les frais de maladie et d'invalidité qu'ils prennent en charge.
Le règlement d’application vaudois (RLVPC-RFM) actuellement en vigueur, appelé plus communément catalogue RFM, est applicable dès le 1er janvier 2020.
Celui-ci fait état des différentes prestations financières remboursées aux bénéficiaires PC et présente, pour chacune d'elles, une description et un processus d’octroi qui fondent la pratique de notre Caisse en la matière. Les informations y relatives sont détaillées dans les documents suivants :

• Catalogue RFM valable dès le 01.01.2020
• Résumé des modifications introduites le 01.01.2020
• Règlement cantonal d'application valable dès le 01.01.2020

Les principaux remboursements sont également évoqués dans la Notice PC-RFM 2021.

Les montants maximaux suivants peuvent, dans le cadre du remboursement des frais de maladie et d'invalidité, être versés par année en sus de la prestation complémentaire annuelle :

Pour les rentiers AI vivant à domicile qui ont droit à une allocation pour impotent de l'AI ou de l'assurance-accidents, le montant peut être augmenté à CHF 90'000.00 en cas d'impotence grave et à CHF 60'000.00 en cas d'impotence moyenne. L'allocation pour impotent et/ou la contribution d'assistance sont alors portés en déduction des remboursements PC/RFM.

En sus de la PC mensuelle, les bénéficiaires de prestations complémentaires peuvent obtenir le remboursement de tout ou partie des frais suivants :

• franchise et quote-parts d'assurance-maladie laissées à charge par l'assurance obligatoire des soins, jusqu'à concurrence de CHF 1'000.00 par année;
• frais dentaires selon tarif prévu par le Référentiel du canton de Vaud. En cas de traitement supérieur à CHF 500.00, il faut adresser un devis au préalable (voir rubrique "Frais de traitement dentaire" ci-après);
• frais d'aide, de soins et de tâches d'assistance à domicile (voir rubrique "Maintien à domicile" ci-dessous) ou dans des structures ambulatoires;
• frais occasionnés par la location d'un appareil d’appel à l'aide (Secutel, biotélévigilance);
• frais supplémentaires liés à un régime alimentaire nécessaire à la survie (montant fixé de cas en cas selon le besoin, mais au maximum CHF 175.00 par mois);
• frais de transport vers le centre de soins le plus proche;
• frais de moyens auxiliaires;
• frais de séjour dans une station thermale prescrits par le médecin, moyennant déduction d'un montant approprié pour l'entretien.

Seuls sont pris en charge les soins dentaires et les prothèses selon le tarif prévu par le Référentiel des prestations dentaires pour le canton de Vaud. La confection et le rebasage d'une prothèse dentaire par un laboratoire sans intervention du dentiste-traitant, ne peuvent en aucun cas faire l'objet d'un remboursement. Avant d'entreprendre un traitement d'un montant supérieur à CHF 500.00, il est indispensable de demander à votre dentiste-traitant de nous soumettre préalablement un devis selon le tarif en vigueur après avoir précisé que vous êtes bénéficiaire PC. Le règlement de la facture finale s'effectuera au dentiste-traitant directement, si celui-ci est signataire de la convention passée entre le Canton et les instances représentant les médecins-dentistes vaudois; si le dentiste-traitant n'est pas signataire de la convention, la prestation accordée sera versée au bénéficiaire, charge à lui de payer ensuite son dentiste. Les traitements dentaires réalisés à l'étranger sont quant à eux pris en charge uniquement lorsqu'ils présentent un caractère d'urgence. Enfin, la prime d'assurance complémentaire LCA pour frais dentaires est remboursée pour les enfants de moins de 18 ans.

L'aide au ménage et les tâches d'assistance destinées à favoriser le maintien à domicile peuvent être remboursées lorsque le besoin a été confirmé par une institution publique (AVASAD/CMS), ceci jusqu'à concurrence des limites suivantes :

• CHF 4'800.00 par année pour le personnel privé;
• CHF 25'000.00 par année pour le personnel régulier engagé par contrat de travail durable, et à condition que l'ayant droit PC soit au bénéfice d'une allocation pour impotent de degré moyen ou grave;
• CHF 25'000.00 par année lorsque l'aide au ménage et les tâches d'assistance sont apportées par le personnel d'une institution reconnue (AVASAD/CMS ou La Solution.ch);
• CHF 2'400.00 par année pour le membre de la famille qui ne vit pas avec le bénéficiaire et qui n’est pas confronté à une perte de gain;
• CHF 25'000.00 par année (mais au maximum 60 heures par mois) pour le membre de la famille confronté à une perte de gain, lorsque les prestations d’aide et d’assistance sont fournies de manière notable et durable et pour autant qu'il ne soit pas lui-même compris dans le calcul PC.

Le remboursement des frais de maladie et d'invalidité et de moyens auxiliaires doit être demandé auprès de l'agence d'assurances sociales de la région de domicile dans un délai de quinze mois dès la réception de la facture. Ils ne peuvent en outre être remboursés que pour l'année civile au cours de laquelle le traitement ou l'achat a eu lieu et dans la mesure où ils ont été causés en Suisse.

Si des frais de maladie et d'invalidité ne peuvent pas être remboursés par les PC, une demande peut être présentée pour une éventuelle aide à Pro Senectute (pour les assurés au bénéfice d'une rente de vieillesse) ou à Pro Infirmis (pour les assurés qui n'ont pas encore atteint l'âge de la retraite), pour autant que le bénéficiaire PC ne soit pas en home.